入会のお申込み

会員となる方の情報入力

（※）は入力必須です。

お名前（※）
ふりがな（※）
性別（※）	男性女性
生年月日（※）
日本作業療法士協会会員番号（※）
免許取得年（※）	年
厚生労働省免許番号（※）
養成校名（※）
現住所（※）	〒
電話番号（※）
FAX番号
メールアドレス（※）	※メールマガジン配信アドレスとなります。PCからのメール受信ができるように設定をお願いします。
郵便物の発送先（※）	自宅勤務先
勤務先住所	〒
勤務先電話番号
勤務先FAX番号
専門分野（※）	主身体障害精神障害発達障害老年期その他従身体障害精神障害発達障害老年期その他
関連資格（※）	なし介護支援専門員理学療法士言語聴覚士社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士その他
紹介者の情報	紹介者氏名：紹介者会員番号：

年会費	9,000円
お支払い方法（※）	クレジットカード決済コンビニエンスストア決済